Q8  手術能不能根治腦癇症?

醫學界認為,若患者屬「耐藥型腦癇症」(drug resistant epilepsy,或譯作「抗藥型腦癇症」),且確切找到引起發作的病灶的話,便是手術切除病灶的適合人選。這類個案佔整體腦癇症患者大約三成。

 

根據國際抗腦癇聯盟(International League Against Epilepsy)為「耐藥型腦癇症」所下的定義,是指在充分嘗試下,病人先後接受兩輪耐受性良好,且經醫生恰當地選擇和使用的抗腦癇藥物後,仍無法消除發作。該兩輪藥物治療,可以是只用一種抗腦癇藥,也可包含數種。

 

已知的病灶,包括腦部疤痕、腦部發育不良或頭部創傷引起的腦損傷等。若其他腦部病變像腦血管畸型或腦腫瘤等導致發作,也可一併切除。腦癇症手術可大大減少發作次數,甚至制止發作。

 

根據美國腦癇症基金的網頁,腦癇症手術包括以下各類:
1. 局部切除
意即切除引起發作的部分腦部,這是最常施行的腦癇手術,對那些只有一處病灶的患者來說,是最佳的治療方法,尤其是那些磁力共振掃描呈現不正常的部位,跟腦電圖監察時所呈現的發作部位脗合的患者來說,治療成效最佳。
由於手術要切除部分腦部,這種手術只適合發作部位不在關鍵部位的患者。一旦病灶在言語、活動、記憶或視力等關鍵部位,則不宜施行手術切除。

 

2. 顳葉切除(Temporal lobe resection)
顳葉位於眼球後及在耳朵位置的深處,主管聽覺、視覺及記憶。顳葉切除手術,即切除腦中的部分顳葉,當中尤以前顳葉切除(anterior temporal lobectomy)最常見,控制發作的成功率也最高。
大致而言,六至七成接受此手術的患者,可完全制止那些令他們失去感知(consciousness)或引發不正常動作的發作。大約兩成在手術後,或會還有「強直陣攣」(tonic-clonic seizure)等影響感知的發作,但當中大部分患者的發作次數會大大減少。其餘大約一成在手術後沒見效果。
手術後完全沒有發作的患者中,大約兩成半可以毋須再服藥控制發作。

 

3. 額葉切除(Frontal lobe resection)
額葉位於額頭深處,主宰人做事的驅動力、注意力、專注力、組織力、策劃力、情緒及衝動控制。若發作部位在額葉,則患者這些能力也可能受影響。然而,手術切除額葉的發作部位後,這些能力也可能起變化。
雖然額葉切除對控制發作的成效,不及上述的顳葉切除,但對那些抗藥型腦癇症患者來說,它也可能帶來一定療效。大約一半接受手術的患者,可完全制止那些令他們失去感知或引發不正常動作的發作,大約兩至四成在手術後雖仍發作,不過次數會大大減少。總括而言,大約七成患者的發作次數在手術後會大大減少。
大部分患者仍然需要在手術後服藥控制發作,但劑量有望隨時日而下調。

 

4. 頂葉及枕葉切除(Parietal and occipital lobe resection)
頂葉位於頭頂,它的關鍵功能包括主宰身體的自主活動及感覺。枕葉大致位於俗稱後尾枕的地方,掌控視覺。大部分需要切除頂葉或枕葉的腦癇患者,是這兩個部位出現不正常結構或病灶所致。

 

5. 病灶切除術(Lesionectomy)
意即切除導致發作(主要是局部發作)的病灶,例如切除畸型腦血管(又稱腦血管瘤)、腦腫瘤,又或頭部創傷或感染而遺留的疤痕等。手術時,也可能切除這些病灶附近的腦組織。

 

6. 多處軟腦膜下切斷術(Multiple subpial transection)
此手術不涉及切除任何腦組織,而是在大腦皮層(灰質)劃下多條淺層的幼切口,適合在不宜切除的腦區(例如控制言語或活動能力)施行。該些淺層切口,剛好切斷覆蓋灰質的軟腦膜(pia mater)。醫學界認為,這有助阻截腦癇發作時電脈衝的擴散。

 

7. 大腦半球切除術/切開術
這類手術多在涉及大腦半球大範圍發作的兒童患者身上施行,它們包括:
i. 全大腦半球切除術(anatomic hemispherectomy):把大腦的左半或右半球,包括額葉、頂葉、顳葉及枕葉切除。此手術風險高,多考慮在「半邊巨腦症」(hemimegalencephaly)這種罕見疾病患者身上施行
ii. 部分大腦半球切除術(functional hemispherectomy):切除大腦左半或右半球的一部分,並把左右腦其餘的組識分開
iii. 大腦半球切開術(hemispherotomy):不像大腦半球切除術那般切除大範圍的腦組織,而是在大腦左半與右半球之間的大腦皮層下刀,以分開左右半球
一般而言,這類手術能大大減低大部分患者的發作次數。

 

8. 胼胝體切斷術(Corpus callosotomy)
胼胝體是位於大腦深處並連接左右大腦半球的神經纖維束,左右大腦半球的電脈衝,即藉由胼胝體而互通。可是,腦癇症患者腦中不正常或過度發放的電脈衝,同樣藉胼胝體在左右大腦半球擴散。切斷胼胝體,可控制不正常電脈衝的擴散,適合發作時影響左右腦且出現「失張力發作」(atonic seizure)的嚴重全面發作患者。「失張力發作」是指患者肌肉突然變得無力,眼瞼或頭部會突然垂下,而站立的患者會突然暈倒或跌倒。失張力發作一般為時少於15秒。
此外,此手術也適合經常出現強直發作(tonic seizure)、非典型失神發作(atypical absence seizure)及強直陣攣發作(tonic-clonic seizure)等腦癇患者(前述腦癇分類,詳見提問五),並同時有發育遲緩或與發作相關可導致殘疾的跌倒個案。

 

9. 立體定位放射外科手術(Stereotactic radiosurgery)
這類治療以高劑量放射束集中在病灶處,盡量減少影響病灶周圍的腦組織。雖然它們被稱作「外科手術」,但不像傳統「開刀」的外科手術般有切口。這類型手術包括伽瑪刀(gamma knife)、X光刀(X-Knife)、質子束放射外科手術(proton beam radiosurgery),分別以伽瑪射線、X光及質子束作放射源。

 

10. 神經刺激術(Neurostimulation)
包括迷走神經刺激(vagus nerve stimulation)、反應性神經刺激(responsive neuro stimulation)及深層腦部刺激(deep brain stimulation)。原理均是利用植入體內的儀器所發出的電流作治療。
1. 迷走神經刺激:對象是未能接受上述第1至第8項外科手術切除病灶或手術成效不彰的局部發作患者,植入體內的儀器會按時發出電流,經電線刺激頸部的迷走神經,再把電流傳至腦部,以減低發作次數,約對一半接受此治療的患者有效
2. 反應性神經刺激:植入顱內的儀器,接駁着電極,能偵測腦部發放的不正常電脈衝,並發出電流制止發作
3. 深層腦部刺激:植入體內的儀器,透過電線及電極傳送電流,以刺激腦部深處,制止發作

 

一份於2018年在醫學期刊《腦神經學年鑒》(Annals of Neurology)發布的評論性文章指出,整體而言,腦癇症手術的併發症約為7.3%,50歲以上患者出現併發症的機率較高。另有研究指出,顳葉切除手術的患者中,有四分之一至三分之一出現記憶變差的後遺症。至於手術後遺症對患者的影響,有研究發現,無論患者有沒有認知上的後遺症,只要術後發作減少,他們在生活質素問卷評分上都有改善。

 

無論何種腦癇症手術,手術前評估非常重要。一方面,醫生會利用腦電圖、視像腦電圖、磁力共振、正電子掃描及電腦掃描等診斷儀器來找出病灶,並規劃手術範圍;另方面,候選病人也會接受廣泛的神經心理測試(neuropsychological testing),以評估他們的注意力、專注力、語言、視覺空間能力及決策能力(即解難能力、組織能力、通盤規劃能力)等認知範疇,以至性格及情緒功能等,測試結果反映患者哪些腦區出現功能障礙,為找出病灶提供額外資訊。

 

抗藥性腦癇症患者少不免對手術寄以厚望,但手術前評估結果,未必對每名患者有利。有研究指出,8%的患者在手術後病情沒變,甚至更差,還出現認知能力減退。這類患者多在手術前評估中,得出手術後控制發作機會較低,或術後認知退化風險較高的結果。由此可見,醫護人員進行廣泛的手術前評估,謹慎地選擇適合接受手術的患者,以至跟病人說明術後得益及風險等三方面,不能偏廢。

 

此外,根據過往經驗,同時患上焦慮症或抑鬱症等情緒精神疾病的抗藥型腦癇症患者,手術效果或會較不理想,但不等於完全不考慮替他們動手術。事實上,部分可能得益於手術,以減輕其焦慮症或抑鬱症的病情。不過,他們事前需接受精神評估及社會心理評估,以權衡手術得益與併發症出現的風險。

 

手術後,患者不再發作,固然可喜,但要留意的是,他們因而很快地要適應「新」生活。由於他們被視作「痊癒」的人,別人或會減少遷就或幫助,自己也會相應減少依賴別人,這些連串的轉變,可能是患者本身難以應付的,被稱為「恢復常態後帶來的負擔」(burden of normality),或會影響患者與身邊人的關係。這點也是接受腦癇症手術的患者、家屬以至醫護人員要關注的。

 

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香港腦癇學會
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